Consideracions “macro” sobre model assistencial

Primer, una sèrie de consideracions “macro”, que estàn per sobre del model assistencial, però que cal dir abans, per entendre algun dels meus comentaris.

Jo sóc metge i us demano disculpes pel meu biaix cap a la meva professió. La resta de categories professionals (infermeria, auxiliars, GIS, neteja, informàtica, etc) que treballen a la Sanitat són tant o més important que la meva.

Hi ha proves més que serioses de que algunes o moltes de les bases teòriques de la nostra medicina són errònies. Alguns comentaris:

1. La reducció dels fets a nivell histològic, molecular i bioquímic (el que anomenem fisiopatologia) no ajuda a entendre millor un esdeveniment “per se”. Imaginem que agafo a Teresa Forcades (que em perdoni per l’exemple) i li tallo la ma dreta amb una destral. El que ja passat, com s’explica millor? A nivell macroscòpic(el que veu tothom)?, o es millor la descripció histològica i explicar amb detall la disrupció de teixits ossi, muscular, etc?, o, potser, fora millora la descripció bioquímica i molecular i explicar quines susbstàncies s’alliberen a nivell cel.lular en resposta a l’estrés brutal provocat per la lesió? Quina és la millor?

2. Als darrers anys, s’han produit una sèrie de troballes a nivell científic que no es poden incorporar al nostre coneixement sense canviar alguns del paradigmes de la medicina. Un 10% del nostre genoma són virus endògens. El que anomenem virus és, probablement, un element mòbil del genoma. El virus no són paràsits intracel.lulars, la situació és molt més complexe. Tenim els cos ple de bactèries, i les tenim a tot arreu (sang, pulmons, orina, etc). I Aquest bacteris tenen funcions molt importants (algunes conegudes i d’altres no). O sigui, un dels pilars de la medicina, la teoria germinal de les malalties de Pasteur és, segurament, errònia.

3. A nivell genètic, el paradigme centra de la biologia (un gen= una proteina) s’ha enfonsat. El descobriment del elements mòbils del genoma i de l’epigenètica ha trasbalsat completament la genètica. La situació és infinitament més complexe del que es pensava i no tenim ni idea. La genètica aplicada a la medicina (i la genètica en general) s’ha de revisar completament.

4. Els riscos que te la medicina estàn infravalorats i els beneficis sobrevalorats. Per tant l’eficàcia de la medicina és menor del que es pensa. Els riscos estàn infravalorats perqué els estudis que fem per comprovar la seguretat d’un tractament es fan amb poca gent i són de curta durada. La vigilància epidemiològica és un veritable desastre: només es notifiquen entre un 5 i un 20% dels efectes adversos. Els beneficis estàn sobrevalorats perqué els estudis que utilitzem per demostra-los afavoreixen molt el tractament (comparar amb placebo, població de la mostra amb risc més elevat del normal, curta durada, es parla de risc relatiu i no absolut, etc)

Malgrat això, el “monstre” de la medicina no s’atura, ni es replanteja el que fa. Continua en marxa. És aterrador quan és acusen de ser, probablement, la 3ª causa de mort a la població (com a mínim, la cosa podria ser pitjor), per darrera de malaltia cardiovascular i càncer. Hem de replantejar-nos moltíssimes coses.

Cal un canvi de paradigma o orientació, i fer prevenció primària de veritat, evitant o minvant l’exposició als factors externs que provoquen el canvis interns al cos que precedeixen a la malaltia (veure arxiu adjunt). La nostra medicina es centra en aquests canvis interns que precedeixen a la malaltia (puja el colesterol, puja el sucre, puja la tensió, canvis immunològics, canvis genètics i epigenètics, canvis psicològics, etc), quan hi ha moltes proves de que aquests canvis estàn provocats per factors externs (socials, ambientals, hàbits de vida). Hem de deixar de dir que emmallatim perqué estem mal fets de sèrie (genèticament predisposats). El determinisme genètic interessa molt per explicar científicament l’ordre social que patim. Centrar-se en aquest canvis interns, o en el tractament de la malaltia o en perllongar la supervivència (prevenció secundària) permet donar fàrmacs a dojo, i és el que més interessa als laboratoris farmacèutics. Hem de centrar-nos en els factors externs que comentava abans i fer prevenció primària de veritat.

Espero no haver avorrit amb els meus comentaris (potser massa llargs). El següent que faré serà ja parlar a nivell “micro”, o sigui, com crec que s’hauria d’organitzar l’Atenció Sanitària en concret.

Sebastian Vignoli

Advertisements
Aquesta entrada ha esta publicada en Grup Model Sanitari i Assistencial. Afegeix a les adreces d'interès l'enllaç permanent.

3 respostes a Consideracions “macro” sobre model assistencial

  1. pedsocial ha dit:

    Una versi comentada en castella s’ha reenviat a la xarxa REDAM, d’Antropologia de la Medicina XA

  2. Robert ha dit:

    Hola Sebastian

    M’ha agradat molt el teu text i no el trobo llarg, el trobo curtíssim. Gràcies.

    Esmentes les diferents categories professionals que treballen en el camp de la Sanitat i passes per alt els fisioterapeutes (jo en sóc un), entenc que ens inclous en el “etc.” final. Quin greu que em sap. Sé que no és culpa teva. A diferència d’altres països europeus, a Espanya / Cayalunya, la fisioteràpia té un rol absolutament secundari en el sistema sanitari. Però que el personal de neteja tingui més entitat i presència com a col·lectiu del ram sanitari que nosaltres o els logopedes o els terapeutes ocupacionals ho trobo patètic. I que ningú es pensi que menystinc el rol del personal de neteja, com és obvi, tan sols faig una reivindicació d’unes professions que sovint donem sentit a les vides dels nostres pacients i, de vegades, aconseguim revertir o pal·liar els efectes perversos del nostre sistema de salut i estils de vida.

    El canvi de paradigma de la medicina ha de ser total i radical. I comparteixo amb tu que l’atenció primària ha de tenir un pes fonamental REAL. Però el que és important és que l’abordatge ha de ser PLURIDISCIPLINAR. Estic convençut que entre els factors externs que provoquen / precedeixen la malaltia, la NUTRICIÓ n’és un factor CRÍTIC. Cap professional de la salut està realment preparat per a tractar nutricionalment la malaltia ni per a mantenir la salut. Ni molt menys els metges. Em sap greu, és la meva opinió: ni tan sols els Diplomats en Nutrició, i encara que ho fossin, de què serveix? el seu rol en l’atenció sanitària és patèticament marginal. També fer émfasi en què a banda dels factors externs que provoquen canvis interns que precedeixen la malaltia també tenen molta importància, molta, els factors més interns de tots: els psicològics.

    Factors socials, ambientals, psicològics, físics, fisiològics, genètics…. Com podem abordar la malaltia sense tenir en compte tota aquesta immensitat ? Com ho realitzem a nivell pràctic ? Els metges són capaços de manegar ells, tot sols, l’univers que forma cadascun dels pacients ? Vaig treballar uns anys en un equip pluridisciplinar d’Hospitalització Domiciliària a França. Un dia a la setmana fèiem “Synthèse”, síntesi, l’objectiu de la qual, com el seu nom ho indica, era clarificar l’estat de salut i realitzar un pla d’acció per a cada pacient a partir de la informació aportada pels diferents col·lectius professionals sanitaris. El metge n’era el director, però no necessàriament el més decisiu a l’hora d’aportar informació com a l’hora de proposar accions a emprendre. Simplement, cada professional aportava el seu informe de salut del pacient des de la seva vessant i després s’intentava construir el puzzle. El sistema de treball no era perfecte, però crec que anava en la bona direcció.

    Una cordial salutació !

    • Sebastián Vignoli ha dit:

      Hola, Robert. Gràcies pels teus interessantíssims comentaris. Perdona per no haver citat la teva especialitat. Jo crec que el paper de la fisioteràpia és molt important. La meva experiència a primària és que està molt infradotada i caldrien molts més recursos per fer Rehabilitació. Per exemple, a la meva zona, Baix Llobregat Centre, no podem fer correctament la rehabilitació d’un ictus: no hi ha logopèdia, no hi ha personal per rehabilitar defícits específics com apràxies i agnòsies. Com t’he dit, jo crec que la fisioteràpia és molt important i s’hauria de dotar de molts més recursos.
      L’enfocament pluridisciplinar i biopsicosocial és una cançó que porto molts anys sentint (tinc 44 anys). És com un mantra que es repeteix sense saber realment què significa. L’enfocament multidisciplinar pot tenir avantatges i inconvenients. De quines disciplines estem parlant? Per què unes disciplines si i altres no? Perqué, com has fet tú, tothom defensarà la seva.
      El terme biopsicosocial és molt confús. Primer és un contrasentit des del punt de vista de la biologia, perqué barreja aspectes externs (socials), amb interns (biològics i psicològics). Que hi ha dels factors ambientals? Per què no biopsicoambiental?. Els factors psicològics són molt importants. Pèro el fet de patir simptomatologia ansiosa o depressiva està provocat per factors externs: per exemple, estar a l’atur, tenir problemes econòmics, tenir problemes familiars, passar gana, etc. Nosaltres, els metges i metgesses, donem medicació per tractar l’ansietat o la depressió: només fem tractament simptomàtic advertint que els factors socials no són medicina i no podem fer res. Quina barbaritat!, no podem recomanar evitar l’exposició a factors socials adversos que provoquen estrés i que provoquen malalties?.
      Estic d’acord amb tú del paper cabdal de la Nutrició. A l’Atenció Primària no estem prou formats per abordar seriosament aquest factor dels hàbits de vida..
      Una abraçada

Deixa un comentari

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out / Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out / Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out / Canvia )

Google+ photo

Esteu comentant fent servir el compte Google+. Log Out / Canvia )

Connecting to %s